Le tiers payant est pratiqué dans toutes les pharmacies depuis plusieurs dizaines d’années et permet au patient, avec une prescription médicale valide, de ne pas faire l’avance des frais pour les médicaments remboursés par la sécurité sociale. Cela est rendu possible par une convention entre votre pharmacien et la CPAM ainsi que vos mutuelles. On vous en dit plus.
Comment fonctionne le tiers-payant ?
Le tiers payant est rendu possible par une télé-transmission sécurisée de vos dossiers de santé aux différentes caisses de sécurité-sociale et mutuelles. Pour ce faire, votre pharmacien a besoin de votre carte vitale à jour ainsi que votre carte de mutuelle.
La carte vitale est électronique, ce qui permet une mise à jour instantanée des droits CPAM et une vérification rapide. Présenter sa carte vitale, c’est sécuriser le dossier de soin et garantir son paiement. Concernant la mutuelle, le format est toujours papier. Elle contient les informations contractuelles de remboursement et codes de transmission. Elle doit être mise à jour chaque année ou à chaque changement de contrat. La pharmacie en conserve une copie en tant que justificatif de vos droits.
En cas de rejet de votre dossier par la CPAM ou la mutuelle, votre pharmacien n’est pas payé. Il doit alors analyser la raison (droits non ouverts, changement de régime, contrat de mutuelle modifié etc.) et revenir vers vous afin de trouver la solution.
Ticket modérateur & tiers payant
Il existe deux types de tiers payant :
- intégral : le patient n’a aucun frais à avancer. Le pharmacien gère à la fois le dossier sécurité-sociale et le dossier mutuelle.
- partiel : le patient doit s’acquitter du ticket modérateur et des participations forfaitaires prévues dans le cadre de certaines prestations de santé.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. En d’autres termes, le ticket modérateur représente la différence entre le tarif conventionné et le remboursement du régime obligatoire (sécurité sociale par exemple). Il faut en effet se souvenir que le prix de vente de vos médicaments remboursés est fixé par une commission en fonction de critères d’efficacité.
Concernant le remboursement du médicament, quatre taux existent aujourd’hui (qui correspondaient autrefois aux vignettes de couleur), en fonction du service médical rendu :
- taux de remboursement de 100% pour les médicaments irremplaçables et coûteux
- taux de remboursement de 65% pour un service majeur ou important
- taux de remboursement de 30% pour un service modéré et certaines préparations magistrales
- taux de remboursement de 15% pour un service faible (dont l’homéopathie depuis le 1er janvier 2020)
Certains médicaments peuvent même sortir de cette liste de remboursement, ce qui rend le tiers payant impossible. La liste des médicaments est consultable sur le site dédié du médicament.
Concernant le remboursement des boîtes de médicament, la franchise est de 0,5 €, à la charge du patient sur la base de 50€ maximum par an et par patient. Cela n’est jamais pris en compte par la CPAM ni par la mutuelle (tout comme la participation forfaitaire de 1€ chez le médecin). Il ne faut pas confondre la franchise avec les honoraires de dispensation, en vigueur depuis le 1er janvier 2019. Ces honoraires valorisent le travail de délivrance réalisé au par le pharmacien et sont intégrés au prix TTC du médicament. Le remboursement de ces honoraires est pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie et à 30 % par l’assurance complémentaire du patient s’il en a une, à condition que la délivrance fasse suite à une prescription médicale de médicaments remboursables. Enfin, des cas d’exonération du ticket modérateur existent, à consulter sur le site de ameli.fr (grossesse, accident du travail par exemple).
Tiers payant et médicaments génériques
Le principe du tiers payant est applicable uniquement si vous acceptez les génériques lorsqu’il en existe pour les médicaments qui vous sont prescrits.
Par contre, si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament d’origine indiqué sur votre ordonnance, vous ne bénéficiez plus du tiers payant ni même de la transmission électronique de votre feuille de soins. Vous devrez faire l’avance des frais et le pharmacien établira une feuille de soins papier pour les médicaments pour lesquels vous avez refusé la substitution. Vous l’adressez, accompagnée du double de l’ordonnance, à votre caisse d’assurance maladie pour vous faire rembourser en partie (source ameli.fr)
Pour plus de détails sur les nouvelles règles concernant le « non substituable » au 1er janvier 2020, consultez notre article dédié.